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绥德县2018年特岗教师体检表
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 日 |
小二寸 蓝底证件照片 |
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| 身份证号 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||||||
| 联系电话 | 毕业学校 | ||||||||||||||||||||||
| 现住所及通讯处 | |||||||||||||||||||||||
| 既往病史 |
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日 |
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五 官 科 |
眼 | 视力 | 左 | 辨色 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 右 | |||||||||||||||||||||||
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矫正 视力 |
左 |
其他 眼病 |
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| 右 | |||||||||||||||||||||||
| 耳 | 听力 | 左 米 | 耳疾 | 医师签字 | |||||||||||||||||||
| 右 米 | |||||||||||||||||||||||
| 口鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||||
| 口吃 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||||
| 唇颚 | 门齿 | ||||||||||||||||||||||
| 颜面部 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
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外 科 |
身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | ||||||||||||||||||
| 淋巴 | 皮肤 | ||||||||||||||||||||||
| 四肢 | 甲状腺 | ||||||||||||||||||||||
| 关节 | 胸廓 | ||||||||||||||||||||||
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外貌 异常 |
脊柱 | ||||||||||||||||||||||
| 平跖足 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
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内 科 |
血 压 | 千帕 毫米汞柱 |
医师签字 |
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心 率 （次）/分 |
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| 发育及营养状况 | |||||||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||||||||
| 心 脏 | |||||||||||||||||||||||
| 腹部B超 | 肝 | ||||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||||
| 妇科检查 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 心 电 图 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
| 胸部X线 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||
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化验检查 （另附化验单） |
血液 | 化验员签字 | 尿液 | 化验员签字 | |||||||||||||||||||
| 体检结论 | （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） |
负责医师 签 字 |
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体检医院 意 见 |
医院公章 20 年 月 日 |
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说 明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，一经发现取消资格。（2）体检时须携带本人身份证，在规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）此表必须双面打印,考生自带到体检中心。
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